Consecuencias neurológicas del VIH y el SIDA

¿Qué son el VIH y el SIDA?

El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) es el virus que causa el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). El VIH ataca el sistema inmunológico destruyendo glóbulos blancos específicos llamados células T CD4 positivas (CD4 +) que son vitales para combatir la infección. La escasez resultante de estas células hace que las personas infectadas con VIH sean vulnerables a otras infecciones y enfermedades, y a complicaciones adicionales.

El SIDA es la etapa final de la infección por VIH. Una persona infectada con VIH es diagnosticada con SIDA cuando tiene un número peligrosamente bajo de células T CD4 +, así como una o más infecciones "oportunistas", como algunos tipos de neumonía o tuberculosis, que generalmente no afectan a las personas con un sistema inmune saludable.

Aunque la infección por VIH y el SIDA afectan principalmente al sistema inmunológico, también perturban el sistema nervioso y pueden provocar una amplia gama de trastornos neurológicos graves, especialmente si el VIH no se trata y progresa a SIDA. Muchas de las afecciones neurológicas más graves se pueden prevenir con la terapia antirretroviral. Sin embargo, incluso las personas que reciben este tratamiento pueden desarrollar dificultades neurológicas y cognitivas menos graves.

¿Cómo afecta el VIH / SIDA al sistema nervioso?

El VIH no invade directamente las células nerviosas (neuronas) pero pone en riesgo su función al infectar células llamadas glía que apoyan y protegen las neuronas. El VIH también provoca inflamación que puede dañar el cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central) y causar síntomas como:

  • confusión y olvido
  • incapacidad para concentrarse
  • cambios de comportamiento
  • dolores de cabeza
  • trastornos del estado de ánimo (trastorno de ansiedad y depresión)
  • problemas de movimiento (pérdida de control de movimiento), incluida la falta de coordinación y dificultad para caminar.

El daño a los nervios periféricos puede causar debilidad progresiva y pérdida de sensibilidad en los brazos y las piernas. Investigaciones han demostrado que la infección por VIH puede causar la reducción de las estructuras cerebrales involucradas en el aprendizaje y el procesamiento de información.

Otras complicaciones del sistema nervioso que pueden ocurrir como resultado de la infección por VIH o los medicamentos utilizados para tratarla incluyen:

  • dolor
  • convulsiones
  • derrames
  • culebrilla
  • dificultad para tragar
  • fiebre
  • pérdida de la visión
  • coma, y
  • problemas con el control de la vejiga o la función sexual.

Estos síntomas pueden ser leves en las primeras etapas del SIDA, pero pueden volverse cada vez más graves.

En niños, la enfermedad puede causar:

  • retrasos del desarrollo
  • pérdida de hitos alcanzados anteriormente
  • lesiones cerebrales
  • dolor de los nervios
  • tamaño de cráneo más pequeño que lo normal
  • crecimiento lento
  • problemas oculares, y
  • infecciones recurrentes.

¿Se pueden desarrollar complicaciones neurológicas en individuos tratados con terapia antirretroviral (TAR)?

Incluso cuando el VIH está bien controlado con TAR, muchas personas infectadas aún desarrollan dificultades neurológicas y cognitivas asociadas al VIH. Esto se debe a que muchos medicamentos utilizados para combatir el VIH no pueden atravesar la capa protectora llamada barrera hematoencefálica e ingresar al cerebro, e incluso aquellos que no pueden controlar completamente el virus en el cerebro. Los medicamentos antirretrovirales también pueden volverse tóxicos después de un uso prolongado y causar efectos secundarios neurológicos..

¿Cuáles son algunas de las complicaciones neurológicas asociadas con la infección por VIH?

El sistema nervioso puede verse afectado directamente por el virus del VIH, por ciertos cánceres e infecciones oportunistas que resultan de un sistema inmunológico debilitado, o por los efectos tóxicos de los medicamentos utilizados para tratar la infección. Otras complicaciones neurológicas pueden estar influenciadas por el virus VIH, pero no están directamente causadas por este..

Los trastornos neurocognitivos asociados con el VIH (HAND, por sus siglas en inglés) incluyen un espectro que va desde la ausencia de síntomas hasta el deterioro neurocognitivo grave. Las formas más graves de HAND también se conocen como complejo de demencia por SIDA (ADC, por sus siglas en inglés) o demencia asociada al VIH (HAD, por sus siglas en inglés). El ADC o HAD ocurre principalmente en personas con infección por VIH más avanzada. Los signos y síntomas incluyen encefalitis (inflamación del cerebro), cambios de comportamiento y una disminución gradual de la función cognitiva, incluidos problemas con la concentración, la memoria y la atención. Las personas con ADC también muestran disminución progresiva de la función motora y pérdida de destreza y coordinación. Cuando no se trata, el ADC puede ser fatal. Sin embargo, la muerte asociada con ADC es rara cuando se usa la terapia antirretroviral. El riesgo de una persona de ADC o HAND aumenta si la terapia no logra reducir los niveles del virus del VIH a niveles indetectables.

Los linfomas del sistema nervioso central (SNC) son tumores cancerosos que comienzan en el cerebro o son el resultado de un cáncer que se ha diseminado al cerebro desde otro sitio del cuerpo. Los linfomas del SNC casi siempre están asociados con el virus Epstein-Barr, un virus humano común en la familia del herpes. Los síntomas incluyen dolor de cabeza, convulsiones, problemas de visión, mareos, trastornos del habla, parálisis y deterioro mental. Las personas con SIDA pueden desarrollar uno o más linfomas del SNC. Los efectos de estos cánceres son más graves en aquellos con sistemas inmunes severamente debilitados.

La meningitis criptocócica ocurre en algunas personas con SIDA no tratado y en otras cuyo sistema inmunológico se ha debilitado gravemente por enfermedades o drogas. Es causada por el hongo Cryptococcus neoformans, que se encuentra comúnmente en el suelo y los excrementos de aves. El hongo primero invade los pulmones y luego se propaga a la cubierta del cerebro y la médula espinal, llamadas meninges, donde causa inflamación (meningitis). Los síntomas incluyen fatiga, fiebre, dolor de cabeza, náuseas, pérdida de memoria, confusión, somnolencia y vómitos. Si no se trata, las personas afectadas pueden caer en coma y morir. Las personas VIH positivas pueden ser examinadas para detectar un marcador químico de la infección por hongos, que puede detectarse meses antes del inicio de los síntomas.

La infección por citomegalovirus (CMV) es una de varias infecciones del sistema nervioso que pueden ocurrir simultáneamente con la infección por VIH y causar encefalitis. Los síntomas de la encefalitis por CMV incluyen debilidad en los brazos y las piernas, problemas de audición y equilibrio, estados mentales alterados, demencia, neuropatía periférica, coma y enfermedad de la retina que pueden conducir a la ceguera. La infección por CMV de la médula espinal y los nervios también puede provocar parálisis, dolor lumbar intenso y pérdida de la función de la vejiga. El CMV también puede causar neumonía y enfermedad gastrointestinal. El CMV rara vez afecta a las personas VIH positivas que cumplen con el tratamiento ya que se requiere un debilitamiento grave del sistema inmunológico para que emerja el CMV.

El virus del herpes zoster, que causa la varicela y culebrilla, a menudo infecta a las personas con SIDA. El virus puede provocar encefalitis y mielitis (inflamación de la médula espinal). En las personas expuestas al herpes zoster, el virus puede permanecer latente en el tejido nervioso durante años hasta que se reactive como culebrilla. Esta reactivación es común en personas con SIDA debido a sus sistemas inmunes debilitados. Los signos de herpes zóster incluyen ampollas dolorosas (como las que se observan en la varicela), picazón, hormigueo y dolor nervioso (neuropatía). La vacuna contra la varicela, que se administra para prevenir la varicela en aquellos que aún no la han tenido, también puede evitar que el virus del herpes zoster infecte a las personas cuyo VIH está bien controlado con terapia antirretroviral. Sin embargo, las personas con SIDA no pueden vacunarse porque su sistema inmunitario es demasiado débil.

La neuropatía a menudo ocurre en personas con infección por VIH o SIDA. Diferentes formas de neuropatía están asociadas con una etapa específica de la enfermedad.

  • La neuropatía periférica describe el daño a los nervios periféricos, la vasta red de comunicaciones que transmite información desde el cerebro y la médula espinal a cualquier otra parte del cuerpo. Los nervios periféricos también envían información sensorial al cerebro a través de la médula espinal. El VIH daña las fibras nerviosas que ayudan a conducir estas señales y puede causar varias formas diferentes de neuropatía
  • La polineuropatía sensorial distal provoca una sensación de entumecimiento o una sensación de ardor u hormigueo de leve a dolor que normalmente comienza en las piernas y los pies. Estas sensaciones pueden ser particularmente fuertes por la noche y pueden extenderse a las manos. Las personas afectadas son más sensibles al dolor, al tacto u otras sensaciones. El inicio generalmente ocurre en las etapas avanzadas de la infección y puede afectar a la mayoría de las personas con VIH avanzado.

La neurosífilis, el resultado de una infección por sífilis no tratada, es más común y progresa más rápidamente en individuos VIH positivos en comparación con aquellos que son VIH negativos. Puede causar una degeneración lenta de las células nerviosas y las fibras nerviosas que transportan información sensorial al cerebro. Los síntomas, que pueden no aparecer durante décadas después de la infección inicial y variar entre los individuos, pueden incluir debilidad, reflejos disminuidos, dificultades para caminar, pérdida de coordinación, episodios de dolor intenso y sensación alterada, cambios de personalidad, demencia, sordera y problemas de visión. La enfermedad es más frecuente en hombres que en mujeres. El inicio generalmente ocurre durante la mediana edad.

La leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) afecta principalmente a personas con sistemas inmunes debilitados, incluidas algunas personas con SIDA. La LMP ocurre cuando el virus JC viaja al cerebro y destruye las células que producen mielina, la cubierta protectora de grasa para muchas de las células nerviosas y cerebrales del cuerpo. Los síntomas incluyen varios tipos de deterioro mental, pérdida de visión, trastornos del habla, pérdida de coordinación motora (ataxia), parálisis, lesiones cerebrales y, en última instancia, coma. Algunas personas experimentan problemas de memoria y otros problemas cognitivos, así como convulsiones. La LMP empeora rápidamente y la muerte generalmente ocurre dentro de los 6 meses posteriores a la aparición de los primeros síntomas. Sin embargo, fortalecer el sistema inmunitario con tratamiento antirretroviral ahora permite que más de la mitad de las personas con LMP asociada al VIH sobrevivan.

Los trastornos psicológicos y neuropsiquiátricos pueden ocurrir en diferentes fases de la infección por el VIH y el SIDA y pueden tomar formas diversas y complejas. Algunas enfermedades, como el complejo de demencia por SIDA, son causadas directamente por la infección del cerebro por el VIH, mientras que otros medicamentos pueden desencadenar otras enfermedades para combatir la infección. Las personas pueden experimentar trastorno de ansiedad, trastornos depresivos, pensamientos suicidas, paranoia, demencia, delirio, deterioro cognitivo, confusión, alucinaciones, anomalías conductuales, malestar y manía aguda.

La encefalitis por toxoplasma, también llamada toxoplasmosis cerebral, ocurre en algunas personas no tratadas con SIDA. Es causada por el parásito Toxoplasma gondii, que es transportado por gatos, pájaros y otros animales y se puede encontrar en el suelo o en el agua contaminada con heces de gato y, a veces, en carne o mariscos crudos o poco cocidos. Una vez que el parásito invade un huésped, permanece allí. Las personas sanas pueden portar el parásito, pero sus sistemas inmunes pueden evitar que el parásito cause enfermedades. Los síntomas incluyen encefalitis, fiebre, dolor de cabeza intenso que no responde al tratamiento, debilidad en un lado del cuerpo, convulsiones, letargo, mayor confusión, problemas de visión, mareos, problemas para hablar y caminar, vómitos y cambios de personalidad.

La mielopatía vacuolar hace que la vaina protectora de mielina se separe de las células nerviosas de la médula espinal, formando pequeños agujeros llamados vacuolas en las fibras nerviosas. Los síntomas incluyen inestabilidad al caminar y piernas débiles o rígidas. Caminar se vuelve más difícil a medida que la enfermedad progresa y muchas personas eventualmente requieren una silla de ruedas. Algunas personas también desarrollan complejo de demencia por SIDA.

¿Cómo se diagnostican estos trastornos?

Basado en el historial médico de un individuo y los hallazgos de un examen físico general, un médico llevará a cabo un examen neurológico exhaustivo para evaluar diversas funciones: habilidades motoras y sensoriales, función nerviosa, audición y habla, visión, coordinación y equilibrio, estado mental y cambios de humor o comportamiento. El médico puede ordenar pruebas de laboratorio y uno o más de los siguientes procedimientos para ayudar a diagnosticar complicaciones neurológicas del SIDA. (Consulte la publicación NINDS, Pruebas y procedimientos de diagnóstico neurológico, para obtener una revisión exhaustiva de las pruebas utilizadas en el diagnóstico de trastornos neurológicos y de otros tipos:  https://espanol.ninds.nih.gov/es/trastornos/forma-larga/pruebas-y-procedimientos-de-diagnostico-neurologico). 

Toma de imágenes cerebrales pueden revelar signos de inflamación cerebral, tumores y linfomas del SNC, daño a los nervios, sangrado, irregularidades de la sustancia blanca y otras anomalías. Se utilizan varios procedimientos de imágenes indoloros para ayudar a diagnosticar complicaciones neurológicas del SIDA.

  •  La tomografía computarizada usa radiografías y una computadora para producir imágenes bidimensionales de hueso y tejido para mostrar inflamación, ciertos tumores y quistes cerebrales, daño cerebral por lesión en la cabeza y otras anomalías. Proporciona más detalles que una radiografía sola.
  • La resonancia magnética (MRI, por sus siglas en inglés) utilizan ondas de radio generadas por computadora y un potente campo magnético para producir una imagen tridimensional detallada o un "corte" bidimensional de estructuras corporales, incluidos tejidos, órganos, huesos y nervios. No utiliza la radiación ionizante que usa una radiografía y proporciona una mejor visión del tejido ubicado cerca del hueso.        

La resonancia magnética funcional (fMRI) utiliza las propiedades magnéticas de la sangre para mapear áreas del cerebro que están activas y para observar cuánto tiempo permanecen activas. Puede evaluar el daño cerebral causado por una lesión en la cabeza o trastornos degenerativos como la enfermedad de Alzheimer e identificar y controlar otros trastornos neurológicos, incluido el complejo de demencia por SIDA.

  • La espectroscopía de resonancia magnética (MRS, por sus siglas en inglés) utiliza un fuerte campo magnético para estudiar la composición bioquímica y la concentración de moléculas basadas en hidrógeno, algunas de las cuales son muy específicas de las células nerviosas, en varias regiones del cerebro. MRS puede mostrar disminuciones en los productos químicos relacionados con las células nerviosas y aumentos en los productos químicos relacionados con la inflamación en pacientes con HAND.      

La electromiografía, o EMG, se usa para diagnosticar la disfunción muscular y nerviosa, incluida la enfermedad de la médula espinal, el daño de las fibras nerviosas y otros problemas nerviosos causados por el virus del VIH. Registra la actividad muscular espontánea y la actividad muscular impulsada por los nervios periféricos.

La biopsia es la extracción de tejido del cuerpo para su examen. Una biopsia cerebral, que implica la extirpación quirúrgica de una pequeña parte del cerebro o tumor, se usa para diagnosticar un tumor, inflamación u otra irregularidad cerebral. A diferencia de la mayoría de las biopsias, requiere hospitalización y conlleva sus propios riesgos. Las biopsias musculares o nerviosas pueden ayudar a diagnosticar problemas neuromusculares.

El análisis del líquido cefalorraquídeo puede detectar hemorragias en el cerebro, infecciones del cerebro o la médula espinal como la neurosífilis y cualquier acumulación dañina de líquido. También se puede usar para tomar muestras de virus que pueden estar afectando al cerebro. Se extrae una muestra del líquido con una aguja bajo anestesia local y se estudia para detectar cualquier irregularidad.

¿Cómo se tratan estos trastornos?

Ningún tratamiento individual puede curar las complicaciones neurológicas del VIH / SIDA. Algunos trastornos requieren una terapia agresiva, mientras que otros se tratan a medida que surgen los síntomas.

El dolor neuropático (dolor crónico causado por daño al sistema nervioso) a menudo es difícil de controlar. Los medicamentos varían desde analgésicos de venta libre hasta medicamentos anticonvulsivos, opiáceos y algunas clases de antidepresivos. El tejido inflamado causado por enfermedades autoinmunes u otras puede presionar los nervios y causar dolor. Dichas enfermedades pueden tratarse con corticosteroides o procedimientos como el intercambio de plasma, conocido formalmente como plasmaféresis, que eliminan la sangre de sustancias nocivas que causan inflamación.

Las opciones de tratamiento para los trastornos neuropsiquiátricos o psicóticos relacionados con el SIDA y el VIH incluyen antidepresivos y anticonvulsivos. Los psicoestimulantes también pueden mejorar la depresión y reducir la fatiga. Los medicamentos como los inhibidores de colinesterasa, que pueden mejorar o estabilizar temporalmente la memoria y las habilidades de pensamiento en personas con demencia, pueden aliviar la confusión y retrasar el deterioro mental. Se pueden recetar benzodiacepinas para tratar la ansiedad. La psicoterapia también puede ayudar a algunas personas..

La terapia antirretroviral agresiva se usa para tratar el complejo de demencia por SIDA o HAND, miopatía vacuolar, leucoencefalopatía multifocal progresiva y encefalitis por citomegalovirus. La terapia antirretroviral combinada (cART) usa al menos tres medicamentos para reducir la cantidad de virus que circula en la sangre y también puede retrasar el inicio de algunas infecciones. El objetivo es utilizar aquellos agentes que tienen una buena penetración en el cerebro.

Otros tratamientos pueden incluir fisioterapia y rehabilitación, radioterapia y / o quimioterapia para reducir los tumores cerebrales cancerosos que pueden estar relacionados con el VIH, medicamentos antimicóticos o antipalúdicos para combatir ciertas infecciones bacterianas asociadas con el trastorno y penicilina para tratar la neurosífilis.

¿Qué investigaciones se están haciendo?

Dentro del gobierno federal, el Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés), un componente de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), apoya la investigación sobre las consecuencias neurológicas del VIH y el SIDA. NINDS trabaja en estrecha colaboración con sus agencias hermanas, el Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas (NIAID, por sus siglas en inglés) y el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, por sus siglas en inglés), para financiar investigaciones relacionadas con el VIH y el SIDA. La Oficina de Investigación del SIDA (OAR, por sus siglas en inglés) coordina la investigación del SIDA en los NIH.

NINDS realiza investigaciones sobre cómo los sistemas inmunes debilitados de las personas con SIDA conducen a enfermedades neurológicas. Los investigadores de NINDS están estudiando el virus JC, que puede reproducirse en los cerebros de personas con sistemas inmunes deteriorados y causar leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP). En un pequeño estudio de NINDS, el medicamento contra el cáncer pembrolizumab demostró ser prometedor para desacelerar o detener la progresión de la LMP. Se necesita investigación adicional para confirmar los resultados, lo que podría conducir a nuevas investigaciones que ayuden a revolucionar el tratamiento de infecciones crónicas similares en individuos inmunocomprometidos. 

Muchos proyectos financiados por NINDS están investigando cómo el virus del VIH daña el cerebro y la razón de la lesión neurológica continua incluso en personas cuya enfermedad está bien controlada con la terapia antirretroviral combinada (cART). Parte de esta investigación se centra en las contribuciones de las células inmunes en el cerebro llamadas microglia que se envían a toda marcha por la infección por VIH y como resultado pueden ser dañinas para las neuronas. Otros experimentos intentan determinar cómo el virus del VIH daña la barrera hematoencefálica e investigan nuevas formulaciones de cART, así como métodos de administración de fármacos que pueden cruzar mejor el cerebro.

Muchas personas cuya infección se suprime con éxito con cART experimentan una reactivación del virus al interrumpir el tratamiento. Los investigadores están estudiando cómo se mantiene un reservorio de VIH inactivo en el cerebro. Esta investigación es un primer paso hacia el desarrollo de un medio para hacer que el virus permanezca inactivo permanentemente o incluso para eliminar del cerebro todos los rastros del virus.

Varios investigadores están estudiando el complejo de demencia por SIDA y la disfunción cognitiva en el VIH para comprender mejor cómo la muerte de las neuronas contribuye a estas afecciones. Los investigadores también están estudiando los mecanismos inflamatorios asociados con la demencia del VIH-1 y cómo las proteínas tempranas producidas por el VIH-1 alteran los mecanismos de señalización celular de una manera que contribuye a la pérdida de funciones cognitivas en individuos infectados. Otros investigadores esperan identificar cepas mutantes del VIH que ayuden a desarrollar vacunas que puedan tener el potencial de prevenir la infección cerebral por VIH-1 y los trastornos neurocognitivos asociados con el VIH con demencia asociada con el VIH.

El envejecimiento se identifica constantemente como un factor de riesgo para el deterioro cognitivo asociado al VIH. Los adultos mayores infectados con VIH tienen más probabilidades de desarrollar estos trastornos neurocognitivos que sus contrapartes más jóvenes. Los científicos están examinando cómo el virus del VIH acelera el envejecimiento cerebral y cómo el envejecimiento natural afecta el desarrollo y los síntomas de HAND.

Varios estudios tienen como objetivo comprender el papel de la genética en HAND. Otros investigadores esperan identificar cómo las diferencias genéticas en el virus del VIH modifican su impacto en el cerebro.

Los investigadores también están investigando cómo el VIH afecta no solo al cerebro sino también al sistema nervioso periférico, donde causa neuropatía periférica. Algunos de estos estudios se centran en determinar cómo el VIH causa esa afección, mientras que otros apuntan a desarrollar nuevos tratamientos para el dolor neuropático o examinar cómo la actividad cerebral difiere en personas VIH positivas con y sin dolor.

El National NeuroAIDS Tissue Consortium, un proyecto apoyado conjuntamente por NINDS y NIMH, está recolectando tejido de personas con SIDA que han sufrido demencia y otras complicaciones neurológicas. El Consorcio también recolecta tejido cerebral de tales individuos después de la muerte. Luego, las muestras se distribuyen a investigadores de todo el mundo para su uso en su investigación. (Para más información, consulte https://nntc.org/).

¿Dónde puedo obtener más información?

Para obtener más información sobre trastornos neurológicos o programas de investigación financiados por el NINDS, comuníquese con la Unidad de Recursos Neurológicos y Red de Información del Instituto (BRAIN, por sus siglas en inglés)

BRAIN
P.O.  Box 5801
Bethesda, MD 20824
800-352-9424
www.ninds.nih.gov

Para obtener información adicional sobre el SIDA y sus complicaciones neurológicas, comuníquese con las siguientes organizaciones:
(Algunas de las organizaciones a continuación tienen información disponible en español. Sin embargo, no podemos garantizar que ofrezcan sus servicios en este idioma).

amfAR, the Foundation for AIDS Research
212-806-1600
www.amfar.org 

Elizabeth Glaser Pediatric AIDS Foundation
202-296-9165
888-499-4673
www.pedaids.org

HIV Info
National Institutes of Health, DHHS
800- 448-0440
https://hivinfo.nih.gov

National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID)
National Institutes of Health, DHHS
866-284-4107
301-496-5717
www.niaid.nih.gov

National Institute of Mental Health (NIMH)
National Institutes of Health, DHHS
800-615-6464
www.nimh.nih.gov


Preparado por:

Office of Neuroscience Communications and Engagement
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health
Department of Health and Human Services
Bethesda, Maryland  20892

"Consecuencias neurológicas del VIH y el SIDA", NINDS. Junio 2019.
Publicación de NIH 19-NS-5319s

El material del NINDS sobre la salud se ofrece solamente para propósitos informativos y no significa un endoso ni la posición oficial del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares o de ninguna otra agencia federal. Cualquier recomendación sobre el tratamiento o cuidado de un paciente en particular debe obtenerse a través de una consulta con un médico que lo haya examinado o que esté familiarizado con el historial médico de dicho paciente.

Toda la información preparada por el NINDS es de dominio público y se puede reproducir libremente. Se agradece que se le dé el crédito correspondiente al NINDS o a los NIH.