¿Qué es la atrofia muscular espinal?
La atrofia muscular espinal (AME) es un grupo de enfermedades hereditarias que destruye progresivamente las neuronas motoras: células nerviosas en el tronco encefálico y la médula espinal que controlan la actividad esencial del músculo esquelético, como hablar, caminar, respirar y deglutir, lo que provoca debilidad muscular y atrofia. Las neuronas motoras controlan el movimiento en los brazos, piernas, pecho, cara, garganta y lengua. Cuando hay interrupciones en las señales entre las neuronas motoras y los músculos, los músculos se debilitan gradualmente, comienzan a desaparecer y desarrollan contracciones (llamadas fasciculaciones).
¿Qué causa la atrofia muscular espinal?
La forma más común de AME es causada por defectos en ambas copias del gen de supervivencia de la neurona motora 1 (SMN1) en el cromosoma 5q. Este gen produce la proteína de supervivencia de la neurona motora (SMN) que mantiene la salud y la función normal de las neuronas motoras. Las personas con AME tienen niveles insuficientes de la proteína SMN, lo que conduce a la pérdida de neuronas motoras en la médula espinal, produciendo debilidad y desgaste de los músculos esqueléticos. Esta debilidad suele ser más grave en los músculos del tronco y la parte superior de la pierna y el brazo que en los músculos de las manos y los pies.
Existen muchos tipos de atrofia muscular espinal causados por cambios en los mismos genes. Las formas menos comunes de AME son causadas por mutaciones en otros genes, incluido el gen VAPB ubicado en el cromosoma 20, el gen DYNC1H1 en el cromosoma 14, el gen BICD2 en el cromosoma 9 y el gen UBA1 en el cromosoma X. Los tipos difieren en la edad de inicio y la gravedad de la debilidad muscular; sin embargo, hay superposición entre los tipos.
¿Cómo se hereda?
Excepto en los casos raros causados por mutaciones en el gen UBA1, la AME se hereda de manera autosómica recesiva, lo que significa que el individuo afectado tiene dos genes mutados, que a menudo heredan uno de cada padre. Quienes portan solo un gen mutado son portadores de la enfermedad sin tener ningún síntoma. Las enfermedades autosómicas recesivas pueden afectar a más de una persona en la misma generación (hermanos o primos).
¿Cuáles son los tipos de atrofia muscular espinal?
Se observa una amplia gama de deficiencias en la AME causadas por defectos en el gen SMN1, desde el inicio antes del nacimiento con dificultades respiratorias al nacer hasta debilidad leve en adultos. En consecuencia, esta forma más común de AME se puede clasificar en cuatro tipos, en función del hito motor más alto alcanzado.
- La AME tipo I, también llamada enfermedad de Werdnig-Hoffmann o AME de inicio infantil, es evidente generalmente antes de los 6 meses de edad. Los lactantes más gravemente afectados (AME tipo 0 o IA) tienen movimientos reducidos incluso en el útero y nacen con contracturas y dificultades respiratorias, y la muerte ocurre en el primer año de vida sin tratamiento. Los síntomas de la AME tipo I incluyen hipotonía (tono muscular reducido), disminución de los movimientos de las extremidades, falta de reflejos tendinosos, fasciculaciones, dificultades para deglutir y alimentarse, y dificultad para respirar. Estos niños también desarrollan escoliosis (curvatura de la columna) u otras anomalías esqueléticas a medida que crecen. Sin ningún tratamiento, los niños afectados nunca se sientan ni se paran y la gran mayoría generalmente muere de insuficiencia respiratoria antes de los 2 años. Los niños con AME tipo I ahora viven más tiempo y pueden alcanzar hitos motores más altos como sentarse e incluso caminar con una atención clínica más proactiva y un nuevo tratamiento de modificación de la enfermedad.
- Los niños con AME tipo II, la forma intermedia, generalmente muestran sus primeros síntomas entre los 6 y los 18 meses de edad, aunque algunos pueden presentarse antes. Pueden sentarse sin apoyo, pero no pueden pararse o caminar sin ayuda, y algunos pueden perder la capacidad de permanecer sentados independientemente con el tiempo sin tratamiento. Pueden tener dificultades respiratorias, incluida la hipoventilación en el sueño. La progresión de la enfermedad es variable sin tratamiento. La esperanza de vida se reduce, pero la mayoría de las personas viven hasta la adolescencia o hasta la edad adulta. Con el tratamiento de modificación de la enfermedad y la atención clínica proactiva, los niños con AME tipo II han mejorado los resultados motores.
- Los niños con AME tipo III (enfermedad de Kugelberg-Welander) desarrollan síntomas después de los 18 meses de edad y pueden caminar de forma independiente. Primero muestran dificultad para caminar y correr, subir escalones o levantarse de una silla. Los músculos proximales de las piernas se ven afectados con mayor frecuencia primero, con un temblor en las manos. Las complicaciones incluyen escoliosis y contracturas articulares (acortamiento crónico de los músculos o tendones alrededor de las articulaciones) causado por un tono muscular anormal y debilidad, que impide que las articulaciones se muevan libremente. Las personas con AME tipo III pueden ser propensas a infecciones respiratorias, pero con cuidado la mayoría tiene una vida normal. El tratamiento modificador de la enfermedad puede mejorar los resultados.
- Las personas con AME tipo IV desarrollan síntomas después de los 21 años de edad, con debilidad muscular proximal de leve a moderada y otros síntomas.
¿Cómo se diagnostica la atrofia muscular espinal?
Se encuentra disponible un análisis de sangre para buscar supreciones o mutaciones del gen SMN1. Esta prueba identifica al menos el 95 por ciento de los tipos de AME I, II y III y también puede revelar si una persona es portadora de un gen defectuoso que podría transmitirse a los niños. Si no se encuentra que el gen SMN1 sea anormal o el historial y el examen del individuo no son típicos de la AME, otras pruebas de diagnóstico pueden incluir electromiografía (que registra la actividad eléctrica de los músculos durante la contracción y en reposo), estudios de velocidad de conducción nerviosa (que miden la capacidad del nervio para enviar una señal eléctrica), biopsia muscular (utilizada para diagnosticar muchos trastornos neuromusculares) y otros análisis de sangre.
¿Existen tratamientos para la atrofia muscular espinal?
No existe una cura completa para la AME. El tratamiento consiste en controlar los síntomas y prevenir complicaciones.
En diciembre de 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos de los EE. UU. (FDA, por sus siglas en inglés) aprobó el nusinersen (Spinraza ™) como el primer medicamento aprobado para tratar a niños y adultos con AME. El medicamento se administra por inyección en el líquido que rodea la médula espinal. Está diseñado para aumentar la producción de la proteína SMN de longitud completa, que es fundamental para el mantenimiento de las neuronas motoras. El beneficio está mejor documentado en bebés y niños, particularmente cuando se comienza temprano.
En mayo de 2019, la FDA aprobó la terapia génica onasemnogene abeparovec-xioi (Zolgensma ™) para niños menores de 2 años que tienen AME de inicio infantil. Un virus seguro entrega un gen SMN humano completamente funcional a las neuronas motoras objetivo, lo que a su vez mejora el movimiento y la función muscular, y también mejora la supervivencia.
Varias otras terapias se encuentran en etapas tardías de desarrollo y pueden estar disponibles para las personas afectadas en el futuro cercano.
La fisioterapia, la terapia ocupacional y la rehabilitación pueden ayudar a mejorar la postura, prevenir la inmovilidad articular y retrasar la debilidad muscular y la atrofia. Los ejercicios de estiramiento y fortalecimiento pueden ayudar a reducir las contracturas, aumentar el rango de movimiento y mantener el flujo de circulación. Algunas personas requieren terapia adicional para las dificultades del habla y la deglución. Los dispositivos de asistencia como soportes o sujetadores, aparatos ortopédicos, sintetizadores de voz y sillas de ruedas pueden ser útiles para mejorar la independencia funcional.
Una nutrición y calorías adecuadas son esenciales para mantener el peso y la fuerza, al tiempo que se evita el ayuno prolongado. Las personas que no pueden masticar ni deglutir pueden requerir la inserción de una sonda de alimentación. La ventilación no invasiva por la noche puede mejorar la respiración durante el sueño, y algunas personas también pueden requerir ventilación asistida durante el día debido a la debilidad muscular en el cuello, la garganta y el pecho.
¿Cuál es el pronóstico?
El pronóstico varía según el tipo de AME. Algunas formas de AME son fatales sin tratamiento.
Las personas con AME pueden parecer estables durante largos períodos, pero no se debe esperar una mejoría sin tratamiento.
¿Qué investigaciones se están haciendo?
El Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares (NINDS, por sus siglas en inglés), un componente de los Institutos Nacionales de Salud (NIH, por sus siglas en inglés), realiza investigaciones básicas, traslativas y clínicas sobre la AME en los laboratorios del NIH y también apoya las investigaciones a través de subvenciones a las principales instituciones médicas de todo el país.
Los estudios celulares y moleculares buscan comprender los mecanismos que desencadenan la degeneración de las neuronas motoras.
Los científicos han analizado el tejido humano y han desarrollado una amplia gama de sistemas modelo en animales y células para investigar los procesos de la enfermedad y acelerar las pruebas de posibles terapias. Entre estos esfuerzos:
- Se ha demostrado que la terapia génica y los medicamentos específicos detienen la destrucción de las neuronas motoras y ralentizan la progresión de la enfermedad en modelos de ratones e individuos con AME. NINDS ha apoyado investigaciones para establecer estos métodos y proporcionar un camino hacia las pruebas clínicas en pacientes. Los estudios clínicos para la terapia génica en AME están en curso.
- Los modelos animales de AME representan herramientas críticas para descubrir y desarrollar nuevas terapias para AME. Los científicos han desarrollado modelos de pez cebra, ratón y cerdo, incluidos modelos de AME menos severos tipos 2 y 3, que pueden ayudar en gran medida a la identificación de nuevos objetivos terapéuticos y terapias candidatas.
Científicos apoyados por los NIH han recopilado datos longitudinales sobre niños pre-sintomáticos o recién diagnosticados con AME tipos 1, 2 o 3 y sus hermanos sanos. El objetivo de este estudio es proporcionar asesoramiento y educación a los padres sobre posibles oportunidades de estudios clínicos.
NINDS estableció la red de estudios clínicos NeuroNext (NINDS Network for Excellence in Neuroscience Clinical Trials) para promover el rápido desarrollo e implementación de estudios para trastornos neurológicos que afectan a adultos y / o niños. Entre sus objetivos, la red está diseñada para desarrollar estudios de fase temprana destinados a identificar biomarcadores, generalmente un rasgo físico o sustancia en la sangre u otros fluidos corporales que se pueden medir para determinar la presencia y la gravedad de una enfermedad, y pruebas prometedoras, terapias emergentes. Un proyecto fue identificar biomarcadores para la AME y comprender la causa y los mecanismos subyacentes a la enfermedad. Los datos de historia natural obtenidos a través de este estudio llevaron a la decisión de aprobación de nusinersen. El conocimiento obtenido de este estudio ha mejorado el diseño de estudios clínicos adicionales en AME.
¿Dónde puedo obtener más información?
Para obtener más información sobre trastornos neurológicos o programas de investigación financiados por el NINDS, comuníquese con la Unidad de Recursos Neurológicos y Red de Información del Instituto (BRAIN por sus siglas en inglés):
BRAIN
P.O. Box 5801
Bethesda, MD 20824
800-352-9424
www.ninds.nih.gov
También hay información disponible de las siguientes organizaciones:
(Algunas de las organizaciones a continuación tienen información disponible en español. Sin embargo, no podemos garantizar que ofrezcan sus servicios en este idioma).
CureSMA
800-886-1762
www.curesma.org
Spinal Muscular Atrophy Foundation
646-253-7100
https://smafoundation.org
Muscular Dystrophy Association
800-572-1717
www.mda.org
Preparado por:
Office of Neuroscience Communications and Engagement
National Institute of Neurological Disorders and Stroke
National Institutes of Health
Bethesda, MD 20982
"Atrofia muscular espinal", NINDS. Mayo 2019.
Publicación de NIH 19-NS-5597s
El material del NINDS sobre la salud se ofrece solamente para propósitos informativos y no significa un endoso ni la posición oficial del Instituto Nacional de Trastornos Neurológicos y Accidentes Cerebrovasculares o de ninguna otra agencia federal. Cualquier recomendación sobre el tratamiento o cuidado de un paciente en particular debe obtenerse a través de una consulta con un médico que lo haya examinado o que esté familiarizado con el historial médico de dicho paciente.
Toda la información preparada por el NINDS es de dominio público y se puede reproducir libremente. Se agradece que se le dé el crédito correspondiente al NINDS o a los NIH.